あじさいネット
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ご利用の前に、下記を事前にお読み下さい

通常、あじさいネットでは情報を閲覧する側が患者同意を取得します。
それに対して「代行同意書」とは「情報提供側が閲覧側の代わりに患者同意を取得する」同意書です。

同意を取得する側と情報を閲覧する側が異なるため、必ず事前に閲覧者となる方の了解を得ることが必要となります。 記入例の資料をご覧になり、閲覧者となる方全員の氏名をご記入のうえで患者様より同意署名をいただいてください。

情報を見せる側(提供側)における運用の流れ

情報提供側(電子カルテを公開する側)を仮に「A病院」とし、「A病院の医師が患者同意を取得して『B病院の医師』にカルテを見せたい」場合を考えてみます。

代行同意書は情報提供側で患者同意を取得し、閲覧側に情報を見せるための同意書です。

1. 閲覧者(B病院医師)に了承を得る
A病院(自院)がB病院の「診療情報を閲覧する人」へ連絡をし、事前に了解を得てB病院の「閲覧する人全員」を決定。
2. 代行同意書を記入・作成する
A病院(自院)がB病院の「閲覧する人全員」の氏名およびあじさい会員IDを「代行同意書」へ記入。
3. 患者さんへ説明し、署名をもらう
「代行同意書」用紙にて、A病院(自院)で患者さんに説明し同意署名を得る。
4. 同意書を提出する
必要事項を記入した「代行同意書」を、A病院(自院)の連携業務担当窓口に提出する。
5. 連携業務窓口にて登録される
A病院(自院)の連携業務担当者より登録完了の連絡を受ける。
6.閲覧者(B病院医師)へ連絡する
A病院(自院)の同意書提出者が上記(1)で了承を得たB病院の医者に連絡をし、A病院の診療情報を閲覧者に見てもらう。

なお、情報提供病院が閲覧者となる場合は「病病連携」になります。その場合、閲覧側となれるのは長崎市エリア・五島エリアの病院のみとなります。ご注意ください。
それ以外の病院に診療情報を提供したい場合は、病院間で連携に関する合意をとりつけたうえで運用いただくよう、お願いいたします。

● あじさいネット代行同意書 および 記入説明書のダウンロード●

あじさいネット代行同意書 PDF版多職種連携同意書PDF  
記入説明書(記入の前に必ずお読みください) 周産期医療支援システム同意書PDF